司法确认申请书（人民调解）

司法确认申请书

申请人：（姓名），男或女，□年□月□日出生，□族，职业□ （应写明工作单位和职业），住□省□市□镇□村□组□号，身份证号□,电话□ 。

 申请人：（姓名），男或女，□年□月□日出生，□族，职业□ （应写明工作单位和职业），住□省□市□路□号新村□幢□室，身份证号□,电话□ 。

请求事项:

请求贵院依法对申请人因机动车交通事故责任纠纷于2015年6月29日经□市□区道路交通事故人民调解委员徽调解组织主持调解达成的协议予以司法确认。

事实与理由：

申请人之间因机动车交通事故责任纠纷于□年□月□日经□市□区道路交通事故人民调解委员会调解组织主持调解达成的协议，协议约定：一、申请人赔偿申请人医药费（凭票支付）、误工费等人身损害赔偿合计□元，于□年□月□日之前履行；二、申请人就此次交通事故无其他任何争议。请求贵院依法对申请人因机动车交通事故责任纠纷于□年□月□日经□市□区道路交通事故人民调解委员会调解组织主持调解达成的协议予以司法确认。

此致

合肥市   区人民法院

申请人：（申请人姓名）签字

                                               □ 年 □ 月□ 日